为进一步加强医疗保障意外伤害管理,维护参保人合法权益,市医保局实行“三周法”,进一步完善意外伤害经办流程,完善意外伤害事前监测保障基金安全。
“周看”,每周检查强管理。外伤核查人员每周走访本市各定点医疗机构,对因外伤住院的参保患者严格登记核查,认真记录患者陈述,当场调取病历资料等多方信息进行核实;对于存在疑议的复杂情况,及时灵活运用走访周边群众等形式,前往事发地进行事发现场查看,查实参保人具体受伤经过,掌握第一手资料,确保情况真实。目前,共计检查42例。
“周定”,每周认定提效率。每周分类分级对意外伤害病例责任进行集体讨论认定,根据意外伤害发生具体情况,结合住院病案描述的损伤原因,以及受伤机制并经一致性审查确定有无他方责任,对于无异议的迅速纳入报销;仍存在疑议的,与参保患者进行联系解释,开展进一步调查;对于不符合意外伤害报销政策的材料退回前予以登记,确保认定不延误。目前,已通过529例,退回54例。
“周记”,每周登记促规范。建立意外伤害核实统计表,每周对意外伤害调查情况、会议讨论认定情况等进行登记,确保档案真实可溯。目前,已形成档案184例。